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懷孕生孩子那些事之雙胎

互聯網 2021-04-19 22:55:18

孕期監護與處理原則

在第一篇有關雙胎妊娠的文章中介紹了關于雙胎的基本數據,在這第二篇系列文章中介紹的是雙胎妊娠在整個產前檢查過程中需要注意的事項,以及雙胎妊娠的處理原則。本文的主要內容參考了即將發表的中華圍產醫學會胎兒醫學學組的“雙胎指南”,本指南的執筆者為上海市第一婦嬰保健院和北醫三院的胎兒醫學團隊??紤]到雙胎的專業性和復雜性,本文寫得比較“硬”,比較拗口,是給準媽媽的科普,也是給不做胎兒醫學的產科醫生的科普。

雙胎的英文縮寫解讀

在就診時,產科醫生或超聲醫生會時不時地嘴里蹦出一些英文縮寫詞,在你的病歷卡上也會看到這些英文縮寫,醫生之所以說這些聽起來有些像“黑道切口”一樣的英文縮寫,不是為了???,主要是相對應的中文實在太拗口,比繞口令還要拗口,不信你試試看。

DCDA(Dichorionic Diamniotic Twins):雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎

MCDA(Monochorionic Diamniotic Twins):單絨毛膜雙羊膜囊雙胎

MCMA(Monochorionic Monoamniotic Twins):單絨毛膜單羊膜囊雙胎

TTTS(Twin-Twin Transfusion Syndrome):雙胎輸血綜合征

sIUGR(selective Intrauterine Growth Restriction):選擇性生長受限

TRAPS(Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence):動脈反向灌注序列

TAPS(Twin Anemia-Polycythemia Sequence):貧血-多血質序列

TOPS(Twin Oligopolyhydramnios Sequence):羊水過多過少序列

IUFD(Intrauterine Fetal Demise):一胎胎死宮內

雙胎妊娠在孕早期要確認絨毛膜性

如果是雙胎妊娠,應該在孕6-14周進行絨毛膜性的診斷,因為圍產兒的預后主要取決于雙胎的絨毛膜性,而不是合子(卵)性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”字征,而雙絨毛膜雙胎表現為“雙胎峰”(或“λ”征)。單絨毛膜雙胎可能會發生一系列的特殊并發癥,如TTTS,sIUGR,TRAPS ,TAPS等。而且由于胎盤存在血管交通吻合的特點,如果其中之一發生胎死宮內的話,會造成存活胎兒的腦損傷,造成腦癱等嚴重后遺癥。因此診斷絨毛膜性對于雙胎的評估及孕期管理至關重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的3-4倍,在妊娠24周之前發生流產的相對風險系數是后者的9-10倍。

如何對雙胎妊娠進行產前染色體異常篩查及雙胎結構篩查?

不建議單獨使用生化血清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征發生風險的篩查,因為這種方法對唐氏綜合征的檢出率較低,而且假陽性率較高。建議在孕11~13+6周用超聲檢測胎兒頸項透明層厚度(NT)和其他超聲軟標志物來評估胎兒發生唐氏綜合征的風險,這種方法對于唐氏綜合征的檢出率可以達到80%。有些專家建議在早孕期用血清學加超聲檢查進行聯合篩查。

建議在18~24周,最晚不要超過26周對雙胎妊娠進行大結構篩查。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關系影響結構篩查的質量,篩查較為困難,有條件的醫療機構可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查。

如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷?

由于雙胎妊娠有創性產前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠,另外還涉及到發現一胎異常后的后續處理(如選擇性減胎),雙胎的細胞遺傳學檢查應該在有進行胎兒宮內干預能力的產前診斷中心(胎兒醫學中心)進行。在做羊膜腔穿刺或絨毛穿刺前要對每個胎兒做好標記,如胎盤位置、胎兒性別、臍帶插入點、胎兒大小、是否存在畸形特征等。在臨床實踐中遇到過這種棘手的問題,雙胎妊娠在一家醫院進行了羊膜腔穿刺和染色體核型分析,發現其中一個胎兒是21三體,轉診到另外一家胎兒醫學中心行選擇性減胎術時發現無法判斷究竟哪一個是染色體異常哪一個是染色體正常的孩子。因為兩個胎兒性別相同,大小差不多,前面一家醫院沒有進行兩個胎兒的特征描述和鑒別。

如何進行雙胎的孕期監護?

由于雙胎妊娠的妊娠期并發癥發生率較單胎妊娠增高,需要在晚孕期適當增加產前檢查的次數。對于雙絨毛膜性雙胎,至少每月進行一次胎兒生長發育的超聲評估和臍血流多普勒檢測,建議晚孕期酌情增加對胎兒的超聲評估次數,便于進一步發現雙胎生長發育可能存在的差異和準確評估胎兒的宮內健康狀況。

相對于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎,單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的圍產兒發病率和死亡率更高,建議自妊娠16周開始至少每2周進行一次超聲檢查,由有經驗的超聲醫生進行檢查,評估的內容包括雙胎的生長發育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等,并酌情對胎兒大腦中動脈血流和靜脈導管血流進行檢測。由于單絨毛膜性雙胎的特殊性,容易發生如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎之一畸形等特殊并發癥,導致不良妊娠結局,建議在有經驗的胎兒醫學中心綜合評估母體及胎兒的風險,結合病人的意愿、文化背景及經濟條件制定個體化的診療方案。

單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期發生雙胎間的臍帶纏繞導致胎兒死亡的概率比較高,醫生在產前檢查時應該充分告知孕婦存在的不可預測的胎兒死亡的風險。建議定期超聲檢查評估胎兒的生長發育和多普勒血流。此類型的雙胎建議在具備一定早產兒診治能力的中心分娩,剖宮產為推薦的分娩方式,孕32~34周酌情終止妊娠以盡可能降低繼續妊娠過程中胎兒面臨的風險,終止妊娠前給予促胎肺成熟。

雙胎妊娠早產的預測與預防

早產的預測:與單胎妊娠相比,雙胎妊娠的早產率比較高,如果既往有早產史的話,早產的風險會明顯上升。經陰道宮頸長度測量也可用于預測雙胎妊娠早產的發生,多數學者認為妊娠18-24周雙胎妊娠宮頸長度小于25mm是預測早產最好的指標,國內多數學者在妊娠18-24周行超聲結構篩查同時測量宮頸長度。

早產的預防:臨床研究發現,沒有證據表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結局,也沒有證據表明宮頸環扎術能避免雙胎妊娠早產的發生,但是既往早產史或者多產孕婦進行選擇性宮頸環扎手術可能會改善妊娠結局。孕酮制劑,無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變雙胎的早產結局。與單胎妊娠類似,對于有早產征兆的雙胎妊娠,宮縮抑制劑的應用可以在較短時期內延長孕周,以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機。

雙胎妊娠如何選擇分娩方式?

雙胎妊娠的分娩方式應根據絨毛膜性、胎方位、孕產史、孕期合并癥及并發癥、宮頸成熟度及胎兒宮內情況等綜合判斷,制定個體化的指導方案,目前沒有足夠證據支持剖宮產優于陰道分娩。但是,鑒于國內各級醫院醫療條件差異很大,醫生處理雙胎陰道分娩的經驗不同,醫生應與患者及家屬充分溝通交流,使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發生的風險及處理方案、剖宮產的近期及遠期的風險,權衡利弊,個體化分析,共同決定分娩方式。

絨毛膜性影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎?

無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產,單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產終止妊娠。

如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周時間?

對于無并發癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎,如需剖宮產,建議38周左右終止妊娠。如有陰道試產條件,≥38周需考慮引產,因雙胎妊娠在38周后出現胎死宮內的風險明顯增高。

無并發癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監測下至妊娠35-37周分娩,一般不超過37周。

單絨毛膜單羊膜囊雙胎分娩孕周一般為32~34周。

復雜性雙胎(如雙胎輸血綜合征、選擇性生長受限及貧血多血質序列等)需要結合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案。

圖文分享自網絡

(本文來自:百度寶寶知道 孕育加油站)

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